🤿 ダイバーメディカル チェックシート
参加者メディカルチェック
ツアーご参加前に全項目をお答えください。
レクリエーショナルスクーバダイビングには、心身の健康が必要です。以下の質問にすべて正直にお答えください。
※ 妊娠中または妊娠予定の方はダイビングをお控えください。
具合が悪いと感じる場合や、伝染性の病気の可能性がある場合はダイビングへの参加をお控えください。
STEP 1 / 2 基本チェック
以下の10項目についてお答えください
⚠️
女性の方へ：妊娠中、あるいは妊娠予定の場合は、ダイビングをしないでください。
- 1 これまでに、通常の肉体的あるいは精神的能力に影響するような、肺、呼吸、心臓、血液の問題があったことがあります。
- 2 65歳を超えています。
- 3 中程度の運動（例：1.6kmを14分で歩く、または200mを止まらずに泳ぐ）をするのに苦労します。または、過去12ヶ月の間に健康上の理由で通常の身体活動に参加できませんでした。
- 4 目、耳、または鼻腔/副鼻腔に問題があったことがあります。
- 5 12ヶ月以内に手術を受けました。または、過去の手術に関係する問題が継続しています。
- 6 意識を失ったこと、偏頭痛、けいれん、脳卒中、頭部の重傷、持続性の神経傷害あるいは疾病になったことがあります。
- 7 現在、精神科的疾患、人格障害、パニック発作、あるいは薬物やアルコール依存症で治療中です（または過去5年以内に治療が必要でした）。または、学習障害あるいは発達障害と診断されたことがあります。
- 8 腰痛、あるいはヘルニア、潰瘍、糖尿病になったことがあります。
- 9 胃や腸に、最近の下痢も含めて、問題があったことがあります。
- 10 処方薬を服用しています（避妊薬、あるいはメフロキン以外の抗マラリア薬は除く）。
STEP 2 / 2 詳細チェック
該当する項目について、さらに詳しくお答えください
STEP 1で「はい」とお答えいただいた項目の詳細です。すべての質問に正直にお答えください。
A 欄｜肺・心臓・血液
- A1 胸部手術、心臓手術、心臓弁手術、植え込み型医療機器（ステント、ペースメーカー等）、気胸または慢性肺疾患。
- A2 喘息、喘鳴、重度のアレルギー、花粉症、気道の詰まりが過去12ヶ月以内にあり、身体活動に制限が生じました。
- A3 狭心症、心不全、浸漬性肺水腫、心臓発作または脳卒中などの心臓に関係する問題。あるいは心臓の状態を整える薬を服用しています。
- A4 過去12ヶ月以内に気管支炎が再発し現在咳をしている、あるいは肺気腫と診断されました。
- A5 過去30日以内に、肉体的あるいは精神的能力を損なう、肺や呼吸、心臓、血液に関する症状。
B 欄｜65歳超の方
- B1 現在喫煙をしています。あるいは別の方法でニコチンを吸っています。
- B2 コレステロール値が高いです。
- B3 高血圧です。
- B4 50歳未満で突然死したり、心疾患または脳卒中で死亡した近親者がいます。あるいは50歳未満で心疾患の病歴のある家族がいます。
C 欄｜目・耳・鼻
- C1 過去6ヶ月以内に副鼻腔の手術を受けました。
- C2 耳の疾病があります。または耳の手術を受けました。あるいは聞こえにくい、もしくは平衡感覚に問題があります。
- C3 過去12ヶ月以内に副鼻腔に炎症を再び起こしています。
- C4 過去3ヶ月以内に眼の手術を受けました。
D 欄｜神経系
- D1 過去5年以内に頭部外傷で意識を失ったことがあります。
- D2 持続性の神経傷害または疾病があります。
- D3 過去12ヶ月以内に偏頭痛の再発がありました。あるいはその予防薬を服用しています。
- D4 過去5年以内に意識消失あるいは失神したことがあります。
- D5 てんかん、発作、またはけいれん、あるいはその予防薬を服用しています。
E 欄｜精神科的疾患
- E1 医療あるいは精神科の治療が必要な、行動や気分、あるいは精神状態になることがあります。
- E2 うつ病、自殺を考えたこと、パニック発作、未治療の双極性障害（躁うつ病）があります。
- E3 現在継続して治療や特別な対処が必要な精神状態、あるいは学習/発達障害と診断されています。
- E4 過去5年以内に治療が必要な、薬物あるいはアルコール依存症と診断されました。
F 欄｜腰・糖尿病・ヘルニア
- F1 過去6ヶ月以内に、日常活動を制限する腰痛が再発しました。
- F2 過去12ヶ月以内に背部あるいは脊椎の手術を受けました。
- F3 過去12ヶ月以内に、薬あるいは食事制限を必要とする糖尿病、あるいは妊娠性糖尿病になりました。
- F4 身体能力を制限する未治療のヘルニアがあります。
- F5 活動性あるいは未治療の潰瘍、問題となる創傷があります。あるいは過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けました。
G 欄｜胃・腸
- G1 人工肛門手術を受け、水泳あるいは身体活動に参加するための医師の診断を受けていません。
- G2 過去7日以内に、医療的処置が必要な脱水状態になったことがあります。
- G3 活動性あるいは未治療の胃または腸の潰瘍、あるいは過去6ヶ月以内に潰瘍の手術を受けました。
- G4 頻繁な胸焼け、逆流、あるいは胃食道逆流症（GERD）がありました。
- G5 活動性あるいは未治療の潰瘍性大腸炎、またはクローン病がありました。
- G6 過去12ヶ月以内に肥満手術を受けました。
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ツアーへのご参加が可能です
すべての質問に「いいえ」とお答えいただきました。
ツアー当日、健康状態に変化がないことをご確認のうえご参加ください。
ご不明な点があればお気軽にお問い合わせください。
▲ はじめからやり直す
⚠️
医師への受診が必要です
いくつかの項目に「はい」とお答えいただきました。
安全にダイビングを楽しんでいただくために、ツアーご参加前に医師の診断が必要となります。
詳しい手続きや必要書類については、LINEまたはメールにてご案内いたします。
お気軽にご連絡ください。
※ 医師の診断書をお持ちいただければ、多くの場合ツアーにご参加いただけます。
お気軽にご相談ください。
▲ はじめからやり直す
